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日
※半角数字で、西暦でご入力ください。
ご連絡先
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電話番号
※半角数字(「-」の使用は可)でご入力ください。
メールアドレス
※@docomo.ne.jpなど、キャリアメールをご利用の際は、ドメイン指定受信等のお手続きから「@medicalrecords.jp」を受信ドメインにご指定ください。
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
*
番地等
*
建物名等
問診表
診察希望内容
*
ED
AGA
EDとAGA
処方希望内容
バイアグラ
シルデナフィル
(バイアグラ後発薬)
レビトラ
シアリス
プロペシア
フィナステリド
(プロペシア後発薬)
ザガーロ
アロビックス液
( 塗布育毛薬 )
ミノキシジル配合外用薬
職業
身長
*
cm
体重
*
kg
薬などに対してアレルギー(過敏な反応)はありますか?
*
なし
あり
アレルギーありの場合は原因となる薬品を具体的に
持病や既往歴がありますか?
*
なし
あり
持病や既往歴がある場合は病名を具体的に
現在飲み続けている薬はありますか?
*
なし
あり
常用薬がある場合は薬品名を具体的に
自分の体で特に気付くことがありましたら何でもお書き下さい
心臓病発作時のニトログリセリンを処方されている
*
いいえ
はい
心臓や毛管系の障害または重症の肝障害がある
*
いいえ
はい
脳梗塞、脳出血、心筋梗塞が6ヶ月以内にあった
いいえ
はい
ED治療薬の使用経験
*
ない
ある
AGA治療薬の使用経験
*
ない
ある
網膜色素変性症
*
ない
ある
わからない
血圧について(低血圧 高血圧症)
*
普通
治療中
低い
高い
ご紹介コード
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